דעה | בתאונת העטלף עדיף לחכות למסקנות דו״ח מקצועי
עוד לפני שנודעו העובדות, מגיע תור ההסברים המלומדים, הפרשנויות וההתבטאויות - אלא שבשעות ההן בלילה, לא היה להם מושג מה בדיוק קרה
דן ארקין
| 06/01/2022
צילום: אתר חיל האוויר
רב ועצום הוא המלל הנשפך בכלי התקשורת אחרי אירוע מסוג תאונת המסוק הימי ביום שני בלילה מול חופי חיפה. עוד לא ידועות העובדות לאמיתן, עוד לא ברור לאיש מה באמת קרה, וכבר נשמעים המומחים והמדווחים למיניהם: "הסיבה לתאונה יכולה להיות כי...", "יתכן ש...", "נראה לנו ש...", "אולי כך...".
אין ספק במיומנותם ובניסיונם של המומחים למיניהם המוזמנים להביע דעותיהם מיד אחרי תאונה. אבל הדוברים מעלים ספקולציות, סברות, היתכנויות, השערות והערכות. את העובדות הם, וכולנו, נדע רק כשיתפרסם דוח חקירת התאונה. כי חקירת תאונה אווירית האוויר או על הקרקע היא עניין מקצועי מסובך ומורכב שלומדים אותו באקדמיה או תוך ניסיון רב בעבודה מעשית. חקירת תאונה אווירית היא מקצוע.
העוקבים אחר סדרת הטלוויזיה המצויינת "תעופה בחקירה" יכולים ללמוד מהפרקים לקח חשוב: חקירת תאונת מטוס, באוויר או על קרקע, היא עניין ממושך, ארוך, מורכב ומסובך, ובעיקר מקצועי מאוד. חוקרי תאונות מטוסים רובם טייסים מנוסים שעברו קורסים מיוחדים ויש אף לימודים אקדמיים בנושא חקירות.
ועוד לקח שאפשר ללמוד מפרקי "תעופה בחקירה": פעמים רבות מתברר שסיבת התאונה היתה שונה לחלוטין מאשר נדמה היה בתחילה או מששיערו מומחים שדיברו מיד אחרי התאונה. לפעמים יושב צוות חוקרים על מדוכת החקירה עד שהוא מגיע למסקנה שמי שאשם בתאונה היה בורג קטן, או פקח טיסה שלא שמע היטב דיווח בקשר, או מי שהתעצל לנקות שכבות קרח מכנפי מטוס, או טעות אנוש של טייס, או עבודת תחזוקה שלא בוצעה לפי הנהלים.
לפעמים הם מגיעים למסקנה מסויימת ולפתע צץ ממצא חדש, או שמתגלה חלק מטוס, והופך את המסקנה הקודמת על פיה. החוקרים מתחילים הכל מהתחלה. חקירה נמשכת זמן רב. מטרתה של חקירת תאונה אווירית איננה למצוא אשם אלא ללמוד לקחים, להסיק מסקנות, למנוע את התאונה הבאה ולשפר את בטיחות הטיסה.
כך חושבים גם במבק"א, מנהל בטיחות ובקרת איכות, של חיל האוויר, הגוף במטה חיל האוויר האמון על חקירת תאונות ובטיחות טיסה. החוקרים שם הם קצינים מנוסים שעברו השתלמויות ולמדו את המקצוע בארה"ב ובארץ. במבק"א מסבירים שחקירת תאונה ודוח החקירה שמתפרסם אינם מיועדים למצוא אשמים אלא לשפר, לא לחזור על טעויות ולמנוע כשלים ומשגים.
תולדות התעופה הצבאית והאזרחית מלאים מגוון רחב של סיבות: מזג אויר, כשל טכני, טעות אנוש של טייס, ערפל, עננים, מצב ורטיגו שהוא אובדן התמצאות במרחב, קושי של טייס בודד הנמצא לבדו בקוקפיט להבדיל בין מים לשמים, קשיים אובייקטיביים של טיסת לילה מעל הים, כשלים טכניים, תחזוקה רשלנית ומנוגדת נהלים של המטוס.
בשנת 2013 התרסק ממסוק 'קוברה' של חיל האוויר בגלל בורג אחד שפגע בלהב המסוק. בתאונה אחרת נתקף טייס מטוס קרב F-16 בתופעת וורטיגו, אולם הצוות נחת בשלום. ויש עוד סיבות אפשרויות רבות לתאונה. את כל אלו יבדקו ויבחנו חברי צוות החקירה בראשות אל"מ שמינה מפקד חיל האוויר לחקר ההתרסקות של המסוק הימי 'עטלף' מול חוף חיפה.
כאשר יחלים מפצעיו קצין הסיור הימי, שהיה איש הצוות השלישי במסוק, הוא יוכל להעיד ולספר מה קרה בקוקפיט. חוקרי תאונה מאזינים לשיחות הרדיו בין צוות כלי הטיס לבין הבקרה האווירית או שיחות עם הפיקוד שלהם. אם יש במטוס מכשירי הקלטה המקליטים את שיחות הקשר ואת נתוני הטיסה, הדבר מקל מאוד על חקירת התאונה.
במקביל בודקים בקפדנות רבה את כל חלקי כלי הטיס שנימשו מהים כדי ללמוד את התנהגות מערכות המטוס בשניות שלפני התאונה. כך מגלים כשלים טכניים, כשלי תחזוקה, חיבור לא נכון, חלודה או יושן החלק.
אחרי תאונה מקובל שמפקד יחיל האוויר מצווה על עצירת אימונים וקרקוע מערך המטוסים שנפגע. כך נהג גם הפעם מח"א אלוף עמיקם נורקין. המטרה היא לבדוק את כל היבטי בטיחות הטיסה בדגם של מטוס או בטייסת כולה. שמירה קפדנית על בטיחות קשורה לתרבות התחקיר של חיל האוויר, שיכולה לשמש דוגמה לצבא כולו וגם לארגונים אזרחיים.
תרבות התחקיר בחיל האוויר מתחילה בבית הספר לטיסה. לפני המראה יש תדריך ואחרי נחיתה מתנהל תחקיר מפורט, שבו נדרשים חניכים וטייסים בכל דרגותיהן ותפקידיהם לספר לעמיתיהם כיצד בדיוק התנהלה הגיחה ואלו טעויות "אני עשיתי" ולמה.
אשר להיבט התקשורתי של תאונת המסוק עטלף: האירוע התרחש ביום שני בלילה, די קרוב לחוף חיפה. אנשים שטיילו בטיילת או יצאו להליכה או לריצת ערב, יכלו לראות את התאונה במו עיניהם, לצלם מיידית בטלפון סלולרי ולדווח כמעט בזמן אמת למשפחה, לחברים, לכל מי שרצה לשמוע. כל אזרח הוא כיום כתב שטח עם מצלמה.
דובר צה"ל והצנזורה הצבאית הבינו שזה בדיוק המקרה שבו לא ניתן להסתיר את מה שראו והבינו תושבים תמימים, שקרתה תאונה למסוק צבאי בים, לנגד עיניהם. בניגוד לתאונות שהתרחשו ליד בסיס מרוחק או במדבר שומם.
עוד לפני שנודעו העובדות, מגיע תור ההסברים המלומדים, הפרשנויות וההתבטאויות של כל מי שכבודם במקומו מונח אלא שבשעות ההן בלילה לא היה להם מושג מה בדיוק קרה. וכשאין מידע, לדעתנו אין צורך לשדר דיבורי סרק מיותרים. מוטב למומחים למיניהם שיביעו דעות והערכות אחרי שנדע כולנו מה היו הסיבות האמיתיות לתאונה.
אז יוכלו לנצל את הידע המקצועי ואת הניסיון המבצעי שלהם כדי להסביר ולבאר את האמת כפי שהיא מתוארת בממצאי החקירה המקצועית, ורק אז נדע את התשובה לשאלה מה קרה שם ולמה. מוטב כך מאשר להניח הנחות ולנחש שעות רבות לפני שיודעים את העובדות. ספקולציות מוקדמות וניחושים עלולים להסתיים בהחטאת האמת ובהטעיית מי שאינם מצויים בתחום.
וקיים הבט האנושי: בתאונה מעורבים טייסים ואנשי צוות בעלי משפחות ונשים וילדים והורים. בימים של קומוניקציה במהירות הקול עוף השמים המוליך את הקול, רשתות חברתיות וסלולאר ושמועות ודיווחי-שווא שהם יותר מהירים מנציגי צה"ל שמבקשים למסור מידע למשפחה. בינתיים יושבת המשפחה בבית ושומעת שפע של ספקולציות, הערכות ושמועות בלתי מאומתות.
אולי כדאי ללמוד מעולם המשפט: איך מתנהל משפט בעולם המתורבת – בשלב א' של ההליך אוספים ומביאים עובדות וראיות. בשלב ב' דנים בהן, חוקרים ובודקים. ורק בשלב השלישי והסופי להליך, שופטי בית המשפט קובעים את העובדות והמסקנות.
ואין לשנות את סדר העניינים. קשה להשליך מסדר הדין לעולם תקשורת ההמונים, אבל כדאי לקחת בחשבון שלפעמים שמועה או דיווח, אמיתי או לא, עלולים להיות אכזריים למעורבים.
עוד לפני שנודעו העובדות, מגיע תור ההסברים המלומדים, הפרשנויות וההתבטאויות - אלא שבשעות ההן בלילה, לא היה להם מושג מה בדיוק קרה
צילום: אתר חיל האוויר
רב ועצום הוא המלל הנשפך בכלי התקשורת אחרי אירוע מסוג תאונת המסוק הימי ביום שני בלילה מול חופי חיפה. עוד לא ידועות העובדות לאמיתן, עוד לא ברור לאיש מה באמת קרה, וכבר נשמעים המומחים והמדווחים למיניהם: "הסיבה לתאונה יכולה להיות כי...", "יתכן ש...", "נראה לנו ש...", "אולי כך...".
אין ספק במיומנותם ובניסיונם של המומחים למיניהם המוזמנים להביע דעותיהם מיד אחרי תאונה. אבל הדוברים מעלים ספקולציות, סברות, היתכנויות, השערות והערכות. את העובדות הם, וכולנו, נדע רק כשיתפרסם דוח חקירת התאונה. כי חקירת תאונה אווירית האוויר או על הקרקע היא עניין מקצועי מסובך ומורכב שלומדים אותו באקדמיה או תוך ניסיון רב בעבודה מעשית. חקירת תאונה אווירית היא מקצוע.
העוקבים אחר סדרת הטלוויזיה המצויינת "תעופה בחקירה" יכולים ללמוד מהפרקים לקח חשוב: חקירת תאונת מטוס, באוויר או על קרקע, היא עניין ממושך, ארוך, מורכב ומסובך, ובעיקר מקצועי מאוד. חוקרי תאונות מטוסים רובם טייסים מנוסים שעברו קורסים מיוחדים ויש אף לימודים אקדמיים בנושא חקירות.
ועוד לקח שאפשר ללמוד מפרקי "תעופה בחקירה": פעמים רבות מתברר שסיבת התאונה היתה שונה לחלוטין מאשר נדמה היה בתחילה או מששיערו מומחים שדיברו מיד אחרי התאונה. לפעמים יושב צוות חוקרים על מדוכת החקירה עד שהוא מגיע למסקנה שמי שאשם בתאונה היה בורג קטן, או פקח טיסה שלא שמע היטב דיווח בקשר, או מי שהתעצל לנקות שכבות קרח מכנפי מטוס, או טעות אנוש של טייס, או עבודת תחזוקה שלא בוצעה לפי הנהלים.
לפעמים הם מגיעים למסקנה מסויימת ולפתע צץ ממצא חדש, או שמתגלה חלק מטוס, והופך את המסקנה הקודמת על פיה. החוקרים מתחילים הכל מהתחלה. חקירה נמשכת זמן רב. מטרתה של חקירת תאונה אווירית איננה למצוא אשם אלא ללמוד לקחים, להסיק מסקנות, למנוע את התאונה הבאה ולשפר את בטיחות הטיסה.
כך חושבים גם במבק"א, מנהל בטיחות ובקרת איכות, של חיל האוויר, הגוף במטה חיל האוויר האמון על חקירת תאונות ובטיחות טיסה. החוקרים שם הם קצינים מנוסים שעברו השתלמויות ולמדו את המקצוע בארה"ב ובארץ. במבק"א מסבירים שחקירת תאונה ודוח החקירה שמתפרסם אינם מיועדים למצוא אשמים אלא לשפר, לא לחזור על טעויות ולמנוע כשלים ומשגים.
תולדות התעופה הצבאית והאזרחית מלאים מגוון רחב של סיבות: מזג אויר, כשל טכני, טעות אנוש של טייס, ערפל, עננים, מצב ורטיגו שהוא אובדן התמצאות במרחב, קושי של טייס בודד הנמצא לבדו בקוקפיט להבדיל בין מים לשמים, קשיים אובייקטיביים של טיסת לילה מעל הים, כשלים טכניים, תחזוקה רשלנית ומנוגדת נהלים של המטוס.
בשנת 2013 התרסק ממסוק 'קוברה' של חיל האוויר בגלל בורג אחד שפגע בלהב המסוק. בתאונה אחרת נתקף טייס מטוס קרב F-16 בתופעת וורטיגו, אולם הצוות נחת בשלום. ויש עוד סיבות אפשרויות רבות לתאונה. את כל אלו יבדקו ויבחנו חברי צוות החקירה בראשות אל"מ שמינה מפקד חיל האוויר לחקר ההתרסקות של המסוק הימי 'עטלף' מול חוף חיפה.
כאשר יחלים מפצעיו קצין הסיור הימי, שהיה איש הצוות השלישי במסוק, הוא יוכל להעיד ולספר מה קרה בקוקפיט. חוקרי תאונה מאזינים לשיחות הרדיו בין צוות כלי הטיס לבין הבקרה האווירית או שיחות עם הפיקוד שלהם. אם יש במטוס מכשירי הקלטה המקליטים את שיחות הקשר ואת נתוני הטיסה, הדבר מקל מאוד על חקירת התאונה.
במקביל בודקים בקפדנות רבה את כל חלקי כלי הטיס שנימשו מהים כדי ללמוד את התנהגות מערכות המטוס בשניות שלפני התאונה. כך מגלים כשלים טכניים, כשלי תחזוקה, חיבור לא נכון, חלודה או יושן החלק.
אחרי תאונה מקובל שמפקד יחיל האוויר מצווה על עצירת אימונים וקרקוע מערך המטוסים שנפגע. כך נהג גם הפעם מח"א אלוף עמיקם נורקין. המטרה היא לבדוק את כל היבטי בטיחות הטיסה בדגם של מטוס או בטייסת כולה. שמירה קפדנית על בטיחות קשורה לתרבות התחקיר של חיל האוויר, שיכולה לשמש דוגמה לצבא כולו וגם לארגונים אזרחיים.
תרבות התחקיר בחיל האוויר מתחילה בבית הספר לטיסה. לפני המראה יש תדריך ואחרי נחיתה מתנהל תחקיר מפורט, שבו נדרשים חניכים וטייסים בכל דרגותיהן ותפקידיהם לספר לעמיתיהם כיצד בדיוק התנהלה הגיחה ואלו טעויות "אני עשיתי" ולמה.
אשר להיבט התקשורתי של תאונת המסוק עטלף: האירוע התרחש ביום שני בלילה, די קרוב לחוף חיפה. אנשים שטיילו בטיילת או יצאו להליכה או לריצת ערב, יכלו לראות את התאונה במו עיניהם, לצלם מיידית בטלפון סלולרי ולדווח כמעט בזמן אמת למשפחה, לחברים, לכל מי שרצה לשמוע. כל אזרח הוא כיום כתב שטח עם מצלמה.
דובר צה"ל והצנזורה הצבאית הבינו שזה בדיוק המקרה שבו לא ניתן להסתיר את מה שראו והבינו תושבים תמימים, שקרתה תאונה למסוק צבאי בים, לנגד עיניהם. בניגוד לתאונות שהתרחשו ליד בסיס מרוחק או במדבר שומם.
עוד לפני שנודעו העובדות, מגיע תור ההסברים המלומדים, הפרשנויות וההתבטאויות של כל מי שכבודם במקומו מונח אלא שבשעות ההן בלילה לא היה להם מושג מה בדיוק קרה. וכשאין מידע, לדעתנו אין צורך לשדר דיבורי סרק מיותרים. מוטב למומחים למיניהם שיביעו דעות והערכות אחרי שנדע כולנו מה היו הסיבות האמיתיות לתאונה.
אז יוכלו לנצל את הידע המקצועי ואת הניסיון המבצעי שלהם כדי להסביר ולבאר את האמת כפי שהיא מתוארת בממצאי החקירה המקצועית, ורק אז נדע את התשובה לשאלה מה קרה שם ולמה. מוטב כך מאשר להניח הנחות ולנחש שעות רבות לפני שיודעים את העובדות. ספקולציות מוקדמות וניחושים עלולים להסתיים בהחטאת האמת ובהטעיית מי שאינם מצויים בתחום.
וקיים הבט האנושי: בתאונה מעורבים טייסים ואנשי צוות בעלי משפחות ונשים וילדים והורים. בימים של קומוניקציה במהירות הקול עוף השמים המוליך את הקול, רשתות חברתיות וסלולאר ושמועות ודיווחי-שווא שהם יותר מהירים מנציגי צה"ל שמבקשים למסור מידע למשפחה. בינתיים יושבת המשפחה בבית ושומעת שפע של ספקולציות, הערכות ושמועות בלתי מאומתות.
אולי כדאי ללמוד מעולם המשפט: איך מתנהל משפט בעולם המתורבת – בשלב א' של ההליך אוספים ומביאים עובדות וראיות. בשלב ב' דנים בהן, חוקרים ובודקים. ורק בשלב השלישי והסופי להליך, שופטי בית המשפט קובעים את העובדות והמסקנות.
ואין לשנות את סדר העניינים. קשה להשליך מסדר הדין לעולם תקשורת ההמונים, אבל כדאי לקחת בחשבון שלפעמים שמועה או דיווח, אמיתי או לא, עלולים להיות אכזריים למעורבים.
